Check-Up Anamnesebogen

Check-Up
Anamnesebogen

Ihre persönlichen Angaben:

Rauchen Sie?

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

Nehmen Sie andere Drogen?

Falls Sie das hier nicht angeben wollen, sprechen Sie uns bitte im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung an

Wechselnde Geschlechtspartner

Falls sie wechselnde Geschlechtspartner haben, sprechen sie uns bitte im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung an.

Nehmen sie Medikamente ein, die wir hier nicht verordnet haben?

Auch frei verkäufliche Mittel aus der Apotheke / Internet sind gemeint.

Bringen sie bitte eine Liste der Medikamente oder die Packung mit zum Check

Haben Sie Allergien?

Krankheiten bei Verwandten

angeheiratete Verwandte sind an dieser Stelle nicht gemeint

Gab es Fälle von Darmkrebs in Ihrer Familie (unter 50 Jahre)?

Gab es Fälle von anderen Krebserkrankungen in Ihrer Familie?

Gab es Herzinfarkte oder Schlaganfälle in Ihrer Familie?

Gehen Sie regelmäßig zu anderen Ärzten zur Vorsorge?

Hatten Sie sich schon mal einer Koloskopie (Darmspiegelung) unterzogen?

Der GesundheitsCheck Ü35 ist für gesetzlich Versicherte alle 3 Jahre möglich.

Übernommen werden die Kosten für folgende Untersuchungen:

Bestimmung des Nüchtern-Blutzuckers, des Cholesterinspiegels, Blutfette und eine Urinuntersuchung
Einmalige Blutdruckmessung
Ein ärztliches Gespräch und eine körperliche Untersuchung
einmaliges Screening auf Leberentzündung (Hepatits B/C)

Möchten Sie sich über weitere Möglichkeiten der individuellen Vorsorge informieren?

Zusätzliche Untersuchungen

Die Kosten für die Untersuchungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen und sind in der Gebührenordnung (GOÄ) der Ärzte geregelt.

Vorsorgeprofile

Die Kosten für die Untersuchungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen und sind in der Gebührenordnung (GOÄ) der Ärzte geregelt.

Zusätzliche Blutwerte

Die Kosten der Blutwerte werden durch unser Labor bestimmt. Möglicherweise erhöht sich der Gesamtbetrag aufgrund von Versand- und Bearbeitungsgebühren.

Impfstatus

Bringen Sie bitte ihren Impfausweis zum Vorsorgetermin mit. Wir überprüfen gerne, ob empfehlenswerte Impfungen aufgefrischt werden müssen.